Importante: Este formulario está destinado a pacientes para procedimientos de imágenes diagnósticas, intervencionismo vascular, consulta externa y cirugía que cuentan con orden médica y autorizaciones vigentes.
Si necesita otro tipo de servicio diferente, por favor diríjase a las áreas correspondientes o a su asegurador:
Formularios de contacto y Servicio al Cliente
Gracias por su comprensión.
Por favor adjunte los siguientes documentos requeridos. Si la solicitud es para cirugia es necesario adjuntar la Historia clinica.